Załącznik nr 2
do Zarządzenia nr 95
Rektora Uniwersytetu w Białymstoku z dnia 4 listopada  2020 r.

Białystok, dnia ………………………….

DEKLARACJA PLANOWANEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ
w roku akademickim 20…. / 20….
organizowanej przez Wydział ……………………….……………………….……….. Uniwersytetu w Białymstoku
Imiona i nazwisko studenta		
Nr albumu		
Kierunek i rok studiów		
Tryb studiów		
Termin odbywania praktyki	od                                          do	
Nazwa organizatora praktyki		
Adres organizatora praktyki	

Ja niżej podpisany(-na) oświadczam, że: 
•	uzyskałem(-am) wstępną zgodę organizatora praktyki przyjęcia na praktykę,
•	podczas odbywania praktyki posiadam/nie posiadam ubezpieczenie od NNW,
•	zapoznałem się z treścią umowy zawartej z organizatorem praktyki i zobowiązuję się do przestrzegania jej postanowień.
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE przyjmuję do wiadomości, że: 
1)	udostępniane są moje dane osobowe (imię, nazwisko, nr albumu, kierunek studiów) organizatorowi praktyki zawodowej, 
2)	udostępniane są moje dane osobowe (imię, nazwisko, numer pesel, kierunek studiów, forma studiów, okres odbywania praktyki) podmiotowi ubezpieczającemu mnie 
w trakcie odbywania praktyki zawodowej oraz innym podmiotom uczestniczącym 
w procesie ubezpieczenia studentów na podstawie zawartych umów z Uniwersytetem w Białymstoku. 

Przyjmuję do wiadomości, że jest to niezbędne do realizacji obowiązkowych praktyk zawodowych jako części procesu dydaktycznego wynikającego z programu 
studiów w Uniwersytecie w Białymstoku.
………………………………………
podpis studenta